Você está tendo problemas para conseguir Internação Domiciliar ou Home Care e já pensa em desistir? Saiba que isso é um Direito do Paciente! Saiba como conseguir mesmo que neguem- seu Plano de saúde ou o SUS ! 1. Todo e qualquer tratamento devidamente prescrito por um médico que justifique sua necessidade deve ser coberto pelos planos de saúde.2. O home care, também conhecido como internação domiciliar, deve ser entendido como uma continuidade e/ou substituição dos serviços hospitalares para evitar que o paciente fique exposto aos riscos de contrair infecções hospitalares.
3. Geralmente há prescrição quando o paciente necessita de um ou mais tratamento, materiais e serviços próprios da rotina hospitalar, mas que podem ser realizados no ambiente domiciliar. Como exemplos podemos citar: enfermagem, fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional, cama hospitalar, aparelhos respiratórios, alimentação por sonda, medicamentos, etc.
4. O direito aos serviços de home care atende o próprio Direito à Saúde, bem como da dignidade da pessoa humana, previstos na Constituição. Afinal, a operadora não pode opinar na conduta médica, cabendo ao profissional da medicina definir se será melhor permanecer em ambiente hospitalar ou dar continuidade na residência.
5. Paralelamente, o não fornecimento de home care vai de encontro à inúmeros princípios e direitos dos consumidores previstos em lei e nas normas da ANS.
6. Por tal motivo é pacífico o entendimento dos Tribunais de que a negativa dessa forma de internação é abusiva, havendo inclusive um enunciado a respeito do tema:
Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo - Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
7. Sempre que seu médico indicar a necessidade de internação com tratamentos em caráter domiciliar peça para ele fazer um relatório médico detalhado justificando a necessidade dos tratamentos, bem como prevendo a periodicidade destes.
8. Submeta a prescrição para seu plano de saúde e caso haja recusa busque a cobertura do tratamento através de ação judicial. CONSEGUIR NA JUSTIÇA! PLANOS DE SÁUDE: SULAMÉRICA
Em decisão confirmada pela 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP, a SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A foi compelida a disponibilizar a um segurado acometido de AVC, com sérias consequências e que passava por tratamento das sequelas, os serviços de home care com profissionais de enfermagem, fisioterapia e fonoterapia, além de medicamentos.
A seguradora recorreu alegando a regularidade da negativa de cobertura do tratamento domiciliar, porquanto expressamente excluído pelo contrato entre as partes. Subsidiariamente, buscou a redução da multa cominatória.
Conforme os autos, a beneficiária do seguro saúde operado pela apelante sofreu AVC com sérias sequelas, houve indicação para tratamento domiciliar home care, mas a Sul América não autorizou sua realização do procedimento domiciliar, razão pela qual a paciente ajuizou a ação.
Segundo o relator, JOSÉ ROBERTO FURQUIM CABELLA E VITO GUGLIELMI, consta dos autos expressa e incontroversa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, e embora possam ser pactuadas cláusulas restritivas de direitos, desde que redigidas de forma clara e com destaque, é abusiva a exclusão para o home care quando há expressa indicação médica, como no caso.
Aduziu que, dessa forma, incide na hipótese o disposto na Súmula n.º 90 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Sendo assim – acrescentou o relator – é devida a cobertura de todo o tratamento, abrangidos o serviço de enfermagem e todos os demais cuidados de saúde, enquanto durar sua prescrição pelo médico que acompanha a autora, independentemente da análise por parte de profissionais ligados à ré.
“Nesse ponto, o fato do contrato existente entre as partes ser de seguro saúde e não de plano de saúde não altera o resultado do julgamento”, observou.
Destacou que, em hipótese análoga envolvendo contrato de seguro saúde, já decidiu a 6ª Câmara:
“SEGURO SAÚDE Atendimento do segurado em regime domiciliar (home care). Possibilidade. Forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para o paciente, em razão do menor risco de infecções, quanto para a seguradora, haja à vista o menor custo de manutenção do regime. Em tese, deveria permanecer a autora recorrido internado em hospital, o que não convém a nenhum dos contratantes, por motivos diversos. Alto custo da permanência da paciente em hospital ou estabelecimento semelhante. Conveniência do paciente, que em sua residência pode permanecer ao lado da família, assistida com maior conforto e solidariedade humana. Direito do segurado ao custeio de próteses. Reembolso dos gastos com honorários médicos de forma integral, tendo em vista a ausência de contrato assinado nos autos. Ação procedente Recurso não provido.” (Ap. 0015431-61.2011 Rel. Francisco Loureiro j. 19/04/2012).
O julgamento teve a participação dos desembargadores PAULO ALCIDES (presidente sem voto), JOSÉ ROBERTO FURQUIM CABELLA e VITO GUGLIELMI.
Apelação nº 1003479-86.2014.8.26.0068, da Comarca de Barueri./Ag. Diário de Notícias. CONSEGUIR NA JUSTIÇA! UNIMED A Unimed BH foi obrigada pela Justiça a fornecer equipamentos para a internação domiciliar (home care) da aposentada M.L.O., 81, portadora de asma grave, fibrose pulmonar, hipertensão e diabetes. Ela tinha contrato com a Unimed desde abril de 2002, mas a empresa havia se negado a fornecer o home care sob a alegação de que o plano não cobria esse serviço. A decisão foi da juíza da 9ª Vara Cível de Belo Horizonte, Moema Miranda Gonçalves.
A aposentada recebeu alta do hospital Madre Teresa, em Belo Horizonte, onde estava internada desde abril de 2012 para tratamento de insuficiência respiratória por infecção pulmonar e arritmia cardíaca. Os médicos prescreveram a alta desde que ela recebesse cuidados especiais em casa. Ela necessitaria de balão de oxigênio 24 horas por dia, cama hospitalar, cadeira de banho de rodas e equipe médica multidisciplinar à disposição, como fisioterapeuta, fonoaudiólogo e enfermeiro.
A aposentada então ajuizou ação com pedido de antecipação de tutela, ou seja, para que a Unimed fornecesse o home care antes do julgamento do mérito. A juíza Moema Gonçalves deferiu o pedido, levando em conta a prescrição médica. Segundo a magistrada, o bem maior da vida precisa ser preservado, pois a saúde é uma garantia constitucional. “O risco de dano irreparável também resta evidenciado, já que a autora necessita de cuidados e assistência domiciliar”, destacou a juíza.
A concessão da antecipação dos efeitos da tutela pela Justiça, no entanto, não determinou que o serviço de home care seja prestado gratuitamente, assim a Unimed poderá cobrar o valor gasto posteriormente. De acordo com a magistrada, se for demonstrado que o tratamento prescrito pelo médico está incorreto ou que o plano de saúde contratado exclui a cobertura domiciliar, a aposentada terá de ressarcir, por via processual, todos os valores gastos, devidamente corrigidos.
Assessoria de Comunicação Institucional
CONSEGUIR NA JUSTIÇA! AMIL A Justiça proferiu sentença condenando a Amil Assistência Médica a fornecer tratamento integral, em sistema home care para uma jovem que apresenta quadro de paralisia cerebral. O Ministério Público deu parecer favorável na ação cível movida pelo pai da adolescente.
Gilberto Antônio Soares propôs a ação contra a Amil, em 22 de abril de 2013, porque a empresa negou o serviço de enfermagem integral à sua filha alegando que o contrato não assegurava o tipo de assistência pretendido.
A jovem necessitava, por indicação médica, tratamento que incluia enfermagem 24 horas, custeio integral dos medicamentos, dieta especial, equipamentos como cama hospitalar, cadeira de rodas, cadeira higiênica, materiais descartáveis e de higiene, fisioterapia e fonoaudiologia.
O primeiro pedido de liminar foi negado pela Justiça e Gilberto recorreu, ganhando em 2ª Instância. A Amil recorreu novamente, argumentando que não havia no relatório médico apresentado indicação expressa da necessidade de home care.
O Promotor da Justiça Cível Alexandre Marcos Pereira, manifestou-se, em julho, pela procedência do pedido e transcreveu a Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo em seu parecer, que trata do assunto: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.
O Promotor opinou pelo julgamento antecipado da lide e sustentou que, ao contrário do argumento da ré, havia indicação médica para o home care, no relatório apresentado por um médico infectologista do Hospital São Camilo, e assim era de rigor a procedência da ação.
Ele escreve em seu parecer: “As cláusulas que excluem o home care amoldam-se perfeitamente à modalidade de abusividade preconizada no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, pois estabelecem, ao consumidor, obrigações iníquas e abusivas, colocando-os em desvantagem exagerada, já que ele paga pela assistência médica e hospitalar, mas não pode desfrutar do direito, apenas porque a obrigação deva ser executada em sua residência. Não há justificativa lógica para que cesse o acesso ao direito contratado por conta do local em que ele deva se exercido. Tal cláusula é iníqua e abusiva. Diante desse entendimento, pouco importa se o contrato preveja ou não cláusula excludente de utilização de serviços de home care. Se não houver a cláusula, a empresa que fornece o plano está obrigado a custear o tratamento, pois se insere no conceito de assistência médica”.
Em sua sentença, proferida no último dia 19 de julho, a Juíza Anna Paula Dias da Costa, acolheu integralmente o parecer do Ministério Público e julgou procedente o pedido, tornando definitiva a liminar dada, “bem como declarar abusiva a cláusula que exclui a cobertura do tratamento em regime de home care, para garantir o tratamento necessário, que incluirá todo o tratamento mencionado na inicial, recomendado pelos médicos”. Ela também determinou multa diária de R$ 500 em caso de descumprimento da decisão.
Fonte: Ministério Público do Estado de São Paulo
Ascom Fórum Lafayette
SUS Os pacientes interessados em obter cobertura para este tipo de serviço em nível de SUS, deve procurar a sua prefeitura local, ou o PSF de sua região.
Portaria federal 2.416, de 23 de Março de 1998.
ASSUNTO: Estabelece requisitos para credenciamento de Hospitais e critérios para realização de internação domiciliar no SUS.
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições,
Considerando que a internação domiciliar proporciona a humanização do atendimento e acompanhamento de pacientes cronicamente dependentes do hospital, e
Considerando que a adequada desospitalização proporciona um maior contato do paciente com a família favorecendo a sua recuperação e diminuindo o risco de infecções hospitalares, resolve:
Art. 1º – Incluir na Tabela do SIH-SUS o Grupo de Procedimentos Internação Domiciliar:
85.100.xx-x. – Internação Domiciliar
85.500.xx-x – Internação Domiciliar com equipe hospitalar
85.300.xx-x – Internação Domiciliar com equipe hospitalar
SH – 6,40
SP – 2,70
SADT – 3,70
TOTAL – 12,80
ATOMED – 018
ANEST – 00
PERM – 001
Art. 2º – Estabelecer os seguintes critérios para a realização da internação domiciliar:
1 – A internação domiciliar somente poderá ser realizada se autorizada pelo órgão Emissor de AIH, seguindo-se a uma internação hospitalar.
2 – A causa da internação domiciliar, definida pela CID 10º Revisão deve obrigatoriamente ser relacionada com o procedimento da internação hospitalar que a precedeu.
3 – A internação hospitalar que precedeu a internação domiciliar deve ter duração mínima de pelo menos a metade do tempo médio estabelecido para o procedimento realizado.
4 – É vedada a internação domiciliar quando a internação hospitalar que a precedeu ocorrer por diagnóstico e/ou primeiro atendimento ou qualquer outro procedimento com tempo médio de permanência inferior a quatro dias.
5 – A internação domiciliar só será realizada após avaliação médica e solicitação específica em laudo próprio, sendo precedida de avaliação das condições familiares e domiciliares e do cuidado ao paciente, por membro da equipe de saúde que expedirá laudo específico que condiciona a autorização da internação.
6 – O paciente sempre que possível e o seu responsável deverão explicitar em documento a anuência à internação domiciliar, devendo a documentação ficar anexada ao prontuário médico do paciente.
7 – O hospital onde ocorreu a internação prévia à internação domiciliar será considerada a Unidade Hospitalar responsável para os efeitos desta Portaria.
8 – São condições prioritárias para a internação domiciliar: pacientes com idade superior a 65 anos com pelo menos três internações pela mesma causa/procedimento em um ano; pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença vascular cerebral e diabetes; pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção ósteo-articular em recuperação: pacientes portadores de neoplasias malignas.
Art. 3º – São requisitos para credenciamento de Hospital para a realização de internação domiciliar:
1- Dispor de serviço de urgência/emergência em plantão de 24 horas ou referência de serviço hospitalar emergencial equivalente na área de abrangência do domicílio do paciente.
2 – Garantia de remoção em ambulância.
3 – Prover todos os recursos de diagnóstico, tratamento, cuidados especiais, materiais e equipamentos necessários ao paciente em internação domiciliar.
4 – Contar com equipe multidisciplinar, para atendimento máximo de 10 pacientes/mês por equipe, composta por profissionais de medicina. enfermagem, assistência social, nutrição, psicologia, própria do hospital ou de Unidade Ambulatorial com a qual o hospital responsável tenha estabelecido sistema de referência e contra-referência.
5 – Colocar à disposição da equipe outros profissionais para o cuidado especializado de que necessite o paciente em internação domiciliar.
Parágrafo 1º – A equipe multidisciplinar deverá realizar visita semanal programada, para dispensar os cuidados médico-assistenciais e avaliar o estado do paciente para fins de continuação ou alta da internação.
Parágrafo 2º – Em caso de óbito durante a internação domiciliar, o hospital responsável deverá adotar todas as providências necessárias à emissão da declaração correspondente.
Art. 4º – Operacionalização da internação domiciliar:
1 – O hospital público ou privado prestador de serviços ao SUS solicitará à Secretaria Estadual de Saúde ou à Secretaria Municipal de Saúde, caso a condição de gestão do município assim o possibilite, autorização para a realização do procedimento demonstrando estar apta a cumprir todos os requisitos.
2 – A SES ou SMS realizará vistoria da Unidade, com posterior encaminhamento de ofício ao GTSH/DATASUS autorizando a realização do procedimento.
3 – A SES ou SMS estabelecerá as rotinas de supervisão, acompanhamento, avaliação, controle e auditoria pertinentes, providenciando o treinamento e o apoio técnico necessário para promover a qualidade da atenção à saúde nessa modalidade.
4 – A cobrança da internação domiciliar será feita através de Autorização de Internação Hospital – AIH, com lançamento do procedimento específico, preenchimento do CPF do paciente em campo próprio com lançamento obrigatório das consultas médicas realizadas.
5 – Deverá ser lançado no campo serviços profissionais da AIH o quantitativo de diárias utilizadas no período de tratamento, não podendo ultrapassar os limites previstos para o procedimento.
6 – A internação domiciliar não poderá exceder a 30 dias e nem ter duração inferior a l S dias, exceto em caso de óbito ou transferência para Unidade Hospitalar.
7 – Não será permitida cobrança de permanência à maior no procedimento internação domiciliar.
8 – Quando houver necessidade de continuidade da internação domiciliar por mais de 30 dias deverá ser preenchido o campo motivo de cobrança com 2.2 – permanência por intercorrência e emitida nova AIH, constando em campo próprio, obrigatoriamente, o número da AIH posterior.
Art. 5º – Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação.
Diário Oficial da União, 26-03-98, Seção I, Pág. 106. Com informações de Vilhena Silva Advogados